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Avez-vous des problèmes de santé, des maladies physiques ou des handicaps ? *

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Informations importantes

Il est possible qu'une visite en personne soit nécessaire, auquel cas nous vous contacterons par téléphone.

Indiquez la nature de votre problème et tous les symptômes *

For how many years have you been dealing with your most chronic problem? *

Veuillez télécharger votre rapport médical le plus récent, afin d’indiquer les problèmes de santé que vous avez *

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Avez-vous une faiblesse corporelle excessive ? Devez-vous vous allonger la plupart du temps ? *

Oui
Non

Si oui, s'il vous plaît expliquez et précisez en détail votre condition *

Pouvez-vous marcher normalement ou monter les escaliers sans assistance ou sans appareil orthopédique ? *

Oui
Non

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, quel type ? *

Avez-vous besoin d'une traduction dans une langue autre que l'anglais ou le néerlandais ?

Oui
Non

La traduction n'est pas disponible dans toutes les langues. Il est essentiel que vous précisiez vos besoins linguistiques à l'avance afin que nous puissions confirmer si une traduction est disponible dans la langue de votre choix.

AVIS IMPORTANT

Veuillez vous assurer d’avoir envoyé votre questionnaire une fois seulement. Au cas contraire, le délai de traitement et de réponse sera rallongé. De même, l’adresse e-mail que vous utilisez pour communiquer avec nous doit être la même adresse utilisée pendant l’intégralité du procès d’inscription.

Avertissement *

Nous souhaitons vous informer que chaque individu doit remplir un questionnaire séparé. Si vous prévoyez d'assister avec d'autres personnes, un questionnaire distinct doit être rempli pour chaque personne accompagnante. Veuillez cocher la case pour confirmer votre reconnaissance.

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