Word lid van CCOAN - Almere - CCOAN - Almere

Voornaam (zoals vermeld in paspoort) *

Achternaam (zoals vermeld in paspoort) *

E-mail *

Telefoonnummer *

Land van verblijf *

Stad (verplicht)

Wilt u deelnemen aan de gebedslijn? *

Ja
Nee

Geboortedatum *

Geslacht *

Language *

Country of Origin *

WhatsApp-nummer (optioneel)

Heeft u gezondheidsproblemen, lichamelijke aandoeningen of beperkingen? *

Ja
Nee

Please state the reason you would like to enter the prayer line *

Belangrijke Informatie

Het is mogelijk dat een persoonlijk bezoek vereist is. In dat geval nemen wij telefonisch contact met u op.

Gelieve de aard en alle ervaren symptomen te vermelden. *

Hoeveel jaar heeft u al last van uw meest chronische probleem? *

Gelieve uw meest recente medisch rapport te uploaden waarin duidelijk de gezondheidsproblemen worden vermeld waarmee u te maken heeft. *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Maximale bestandsgrootte: 5MB

Do you experience excessive body weakness? Do you have to lie down most of the time? *

Ja
Nee

Please explain and give us more details about your condition *

Kunt u normaal lopen en trappen beklimmen zonder hulp van anderen of een loophulpmiddel? *

Ja
Nee

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? *

Heeft u vertaling nodig in een andere taal dan Engels of Nederlands?

Ja
Nee

Vertaling is niet beschikbaar in alle talen. Het is essentieel dat u uw taalvoorkeuren van tevoren opgeeft, zodat wij kunnen bevestigen of vertaling beschikbaar is in de door u gekozen taal.

BELANGRIJKE MEDEDELING

Zorg ervoor dat u uw vragenlijst slechts één keer verzendt, anders vertraagt u het proces en de responstijd. Bovendien moet hetzelfde e-mailadres dat u gebruikt om met ons te communiceren, ook het e-mailadres zijn dat u tijdens het volledige registratieproces gebruikt.

Vrijwaring *

Wij willen u informeren dat iedere persoon verplicht is om een aparte vragenlijst in te vullen. Als u van plan bent om met anderen deel te nemen, moet voor elke begeleidende persoon een aparte vragenlijst worden ingevuld. Gelieve het vakje aan te vinken om te bevestigen dat u dit erkent.

AVG-overeenkomst *

Ik geef toestemming aan deze website om mijn ingediende informatie op te slaan, zodat ze op mijn aanvraag kunnen reageren.

Privacy Policy. This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Word lid van CCOAN – Almere & Meld je aan voor de Gebedslijn

Belangrijke Informatie

BELANGRIJKE MEDEDELING

Neem contact met ons op

Pin It on Pinterest