Na vizitoni

Emri (i detyrueshëm) *

Mbiemri *

Gjinia *

Gjuha *

Vendlindja *

Vendbanimi *

Nr. Telefoni *

Nr. WhatsApp (opsional)

Date of Birth *

Email *

Ju lutemi vendosni një fotografi të plotë tuajën.Fotografia nuk duhet të jetë më e vjetër se një javë. *

Click or drag a file to this area to upload.

Madhësia maksimale e arkivit: 5MB

Ju lutemi na thoni cila është arsyeja kryesore që doni të vizitoni Christian Church Of All Nations - Tirana. *

Keni ndonjë problem shëndetësor, sëmundje fizike ose paaftësi? *

Po
Jo

Ju lutemi na shpjegoni çfarë problemi keni dhe cilat janë simptomat e tij *

Ju lutemi ngarkoni raportin mjekësor më të fundit që keni,raport i cili tregon qartë problemin shëndetësor që keni *

Click or drag a file to this area to upload.

Madhësia maksimale e arkivit: 5MB

Ju lutemi, ngarkoni raportin mjekësor më të fundit i cili tregon qe jeniplotësisht i shëndetshëm,sepse mund të keni ndonjë problem shëndetësor të cilin nuk jeni në dijeni *

Click or drag a file to this area to upload.

Madhësia maksimale e arkivit: 5MB

Ndjeni dobësi të madhe në trup? Duhet të qëndroni shpesh herë shtrirë? *

Po
Jo

Ju lutemi na shpjegoni dhe na jepni më tepër detaje për sa i përket gjendjes suaj. *

Mund të ecni dhe të ngjisni apo zbrisni shkallët normalisht, pa ndihmën e të tjerëve apo të mjeteve për ecje? *

Po
Jo

Merrni medikamente? Nëse po,çfarë ilaçesh merrni? *

Keni alergji nga ushqimet? Nëse po,çfarë lloj alergjie keni?

Cila është adresa juaj aktuale?

Na shkruani nr.e telefonit të ndonjë të afërmi tuaj.

Na shkruani email e ndonjë të afërmi tuaj. *

A e keni vizituar CCOAN - Tirana në të kaluarën? *

Po
Jo

Ju lutemi na thoni ndryshimet që tashmë përjetoni në shëndetin,në karierën dhe në jetën tuaj. *

Keni ndërmend të vini vetëm apo i shoqëruar nga dikush? *

Vetëm
I/E shoqëruar

Ju lutemi na shkruani një listë me emrat dhe mbiemrat e personave që kanë ndërmend të vijnë me ju *

NJOFTIM I RËNDËSISHËM

Ju lutemi të keni parasysh që duhet të dërgoni formularin e plotësuar vetëm një herë dhe jo më tepër.Ndryshe vononi proçedurën dhe kohën e përgjigjes.Gjithashtu,të keni parasysh që email që përdorni tani për të komunikuar me ne,duhet të jetë i njëjti email që duhet të përdorni gjatë gjithë kohës për të komunikuar me ne.

GDPR Marrëveshje *

Jam dakord me ruajtjen e informacioneve që paraqita në këtë faqe,në mënyrë që t'i përgjigjen kërkesës sime.

Privacy Policy. This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

PYETËSOR

NJOFTIM I RËNDËSISHËM

Pin It on Pinterest